Fornire assistenza oncologica sostenibile nelle nazioni occidentali

Categoria: Notizie dal mondo
Pubblicato: Giovedì, 16 Novembre 2017 16:23
Scritto da Ryder Italia Onlus
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Estratto da “Delivering affordable cancer care in high-income countries”

Prof Richard Sullivan MD

 

The Lancet Oncology, Volume 12, Issue 10, Pages 933 - 980, September 2011

doi:10.1016/S1470-2045(11)70141-3

SOMMARIO

L’onere delle spese per la cura del cancro sta crescendo e questa malattia sta diventando una delle voci di spesa più elevata per tutti i paesi sviluppati. Nel 2008 in tutto il mondo il costo del cancro per morti premature e inabilità (non includendo quindi i costi diretti delle cure) è stato stimato in 895 miliardi di dollari. Ciò non è semplicemente dovuto a un aumento dei numeri in assoluto, ma anche all’aumento dell’incidenza delle spese per i tumori. Quali sono quindi gli indicatori e le soluzioni per la cosiddetta “curva dei costi dei tumori” nei paesi sviluppati? Come possiamo affrontare cure di alta qualità ed eque? Nell’articolo è esposta l’opinione di esperti professionisti nelle cure mediche, nella definizione delle politiche assistenziali nonché di persone sopravvissute al cancro con l’obiettivo di individuare le barriere e le soluzioni per dispensare cure sostenibili. Sebbene molti degli indicatori e dei temi sono indirizzati a un campo specifico - e cioè il costo enorme delle medicine per il cancro – c’è un elevato grado di accordo tra i vari contributi. Molti degli indicatori dei costi, come abuso delle terapie, rapida espansione, riduzione del ciclo di vita delle tecnologie utilizzate in oncologia (come medicine e tecniche radiologiche) unitamente allamancanza di adeguati studi clinici ed economici integrati hanno portato a una pratica medica più difensiva, a un sistema regolatorio meno informato, a una mancanza di dibattito sociopolitico basato sull’evidenza e a una diminuzione di correttezza verso tutti i malati di cancro. Le soluzioni urgenti includono una revisione della base macroeconomica dei costi dei tumori (per esempio un approccio basato sul valore delle terapie per abbassare la curva dei costi e consentire tecnologie più economiche), una migliore formazione dei professionisti che definiscono le politiche delle terapie, e un sistema regolatorio informato e trasparente. E’ anche necessario un cambio radicale nelle politiche sui tumori. La tolleranza della mancanza di correttezza nell’accesso alle cure sostenibili non può più essere accettata. I professionisti in oncologia e l’industria devono assumersi le proprie responsabilità e non accettare l’evidenza di situazioni al di sotto degli standard, né di cercare di ottenere benefici minimi a qualunque costo; piuttosto abbiamo bisogno che le nuove tecnologie garantiscano prezzi adeguati e vero valore.

 

 

 INTRODUZIONE

La possibilità di dispensare cure per il cancro con costi sostenibili è un vero e proprio rebus. L’invecchiamento della popolazione, la rapida evoluzione tecnologica (medicine, chirurgia e strumenti diagnostici) insieme all’aumento del costo per le singole cure porta sempre più in alto la spesa per la terapia per i tumori. Inoltre, non deve essere trascurato il costo crescente per disabilità e morte precoce dovuta al cancro (la stima 2008 è di circa 900 miliardi di dollari, escludendo il costo delle cure). La sfida, quindi, è quella di potere offrire, almeno nei paesi più sviluppati, cure adeguate a tutti con costi sostenibili per i singoli e per la comunità.

A questo report della Commissione di Oncologia di Lancet hanno contribuito con le loro conoscenze e con il loro punto di vista pazienti, economisti e professionisti nel campo delle cure mediche cercando di avere un quadro il più completo possibile, anche se alcune categorie mancano all’appello come, ad esempio, le autorità regolatorie e le agenzie per la valutazione delle tecnologie terapeutiche.

Parte 1: Inquadrare la sfida- il costo delle cure per il cancro    

Ridurre la patologia correlata e la mortalità del cancro è una priorità assoluta. Se fosse possibile prevenire e curare i tumori, molti pazienti potrebbero vivere ancora molti anni in buona salute. Tuttavia, essendo per forza di cose le risorse a disposizione limitate, è necessario verificare se si sono rispettate le giuste priorità e se le risorse sono allocate in maniera efficiente e efficace.

Negli USA la spesa per cure mediche è pari a circa il 18% del PIL, mentre in Europa solo la Francia si avvicina dedicando alle cure mediche l’11% del PIL. Di questi circa il 5-6% sono relativi alle cure per i tumori, il che equivale, per esempio, in UK a circa 6 miliardi di sterline nel 2009 (6.9 miliardi di euro al cambio attuale).

Un'altra fonte di preoccupazione è, oltre al valore assoluto di quanto si spende, anche la velocità con cui i costi aumentano. La spesa complessiva a livello mondiale per cure per i tumori si stima sia passata da 27 miliardi nel 1990 a 90 miliardi nel 2008 e le proiezioni indicano circa 160 miliardi di dollari nel 2020 (in euro circa 120 miliardi al cambio attuale).

E’ abbastanza evidente che i costi aumentano in base a due fattori: il costo per singolo paziente e il crescente numero di pazienti da trattare. Quest’ultimo aspetto è strettamente legato all’aumento della vita media e alla riduzione di altre patologie come, per esempio, quelle cardiache che sono curate molto meglio che negli anni passati.

Il costo per singolo paziente, invece, cresce paradossalmente in funzione dello sviluppo di nuove terapie mediche e chirurgiche e degli strumenti diagnostici. Tuttavia, se usata correttamente l’innovazione può anche portare a una riduzione delle spese basta evitare un uso indiscriminato delle nuove tecnologie per tutti anche quando le speranze di un risultato positivo sono praticamente nulle.

In particolare vanno valutate con attenzione le cure da somministrare ai pazienti terminali, soprattutto se si vuole tenere conto anche della volontà dei pazienti di evitare accanimenti terapeutici inutili.

Un aspetto interessante è poi il diverso approccio tra USA e Europa. In USA di fatto non esiste una assistenza pubblica, ovvero quella che c’è è molto limitata e buona parte della popolazione stipula assicurazioni più o meno ampie per la propria assistenza. In Europa, viceversa, l’assistenza pubblica è a un buon livello e in alcuni paesi è a livelli di eccellenza. Naturalmente in questo contesto il paziente che paga di tasca propria ha una minore propensione a spendere per cure con risultati incerti, mentre il paziente coperto da assicurazione (pubblica o privata) è disposto a spendere comunque. Tuttavia in questo caso sono le assicurazioni a porre dei limiti; per esempio in UK ilNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) valuta il costo e l’efficacia delle terapie oncologiche considerando il costo per anno di vita di buona qualità guadagnato (QALY); attualmente il limite è di 30.000 sterline (35.000 euro) per QALY.

Per ottenere una significativa riduzione dei costi senza limitare le cure utili, si deve agire principalmente sulla formazione, la medicina personalizzata, le barriere da porre per un utilizzo eccessivo delle terapie, la ricerca e le cure di fine vita.

In particolare la medicina personalizzata(per esempio con tecniche di immunoistochimica, ibridizzazione in situ, geno tipizzazione e profilatura dei genotipi) promette di potere selezionare la cura adatta (o almeno la migliore) per ciascun paziente evitando cure a largo spettro spesso inefficaci e tossiche, anche se sviluppare cure mirate potrebbe portare a un incremento di costi se le cure sono sviluppate solo per un numero limitato di pazienti.

Analogamente è da dare adeguata attenzione alle cure di fine vita. Le evidenze cliniche mostrano che un parte significativa dei costi è concentrata nelle ultime settimane e negli ultimi mesi di vita e che le terapie relative non solo sono inutili, ma spesso sono contrarie ai desideri dei malati. E’ perciò opportuno che le decisioni siano condivise tra medico e paziente (o familiari del paziente) e anche se, come detto, il paziente potrebbe volere provare tutte le terapie possibili quando è coperto da adeguata assicurazione, tuttavia in molti casi i malati vogliono evitare un accanimento terapeutico inutile.

Parte2: Ricerca e efficienza della spesa nella cura dei tumori

In una situazione in cui l’incidenza dei tumori cresce e i costi per le cure anche, diventa molto importante potere valutare correttamente le nuove terapie anche in termini di sostenibilità.

Le proiezioni a livello mondiale prevedono 26milioni di nuovi casi di cancro diagnosticati entro il 2030, di cui circa un terzo nei paesi più sviluppati. Il peso economico della malattia è alto sia per i costi diretti (screening, diagnosi, terapie) sia per la perdita di produttività dei malati. Per quanto riguarda il solo costo delle medicine in Europa è cresciuto da 840 milioni di dollari nel 1993 a 6,2 miliardi di dollari nel 2004, mentre negli USA la spesa totale (incluso screening, diagnosi e terapie) è passata da 41 miliardi di dollari nel 1995 a 72 miliardi nel 2004.

Di conseguenza si cerca di ridurre le spese per le cure contro i tumori utilizzando sempre più spesso le analisi costi – benefici e i trial randomizzati per valutare le nuove terapie.

Tuttavia ci sono alcuni punti di attenzione da evidenziare:

 Per questi motivi sono state pubblicate dalla International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) con l’obiettivo di meglio valutare l’efficienza della spese per le cure del cancro evitando di confondere efficacia (terapie con risultati positivi) con efficienza (terapie economicamente sostenibili e con risultati positivi).

  Parte3: Strategie per cure sostenibili – il punto di vista medico oncologico

E’ importante valutare tutti gli aspetti connessi con le terapie; infatti, da quando nel 1940 si sono scoperte le prime medicine per i tumori, si tende a sottovalutare gli aspetti connessi (medici e  economici) dovuti a problemi renali, vomito, nausea, eccetera. Un aspetto positivo, invece, acquisito nel corso del tempo è che la chemioterapia è effettuata sempre più spesso in day hospital, unità mobili e anche a casa, mentre inizialmente era effettuata sempre con il paziente ricoverato.

Sono poi evidenziati i dati di costo per UK, USA e Australia. In particolare:

In conclusione per allocare efficientemente le risorse è necessario:

  Parte4: Chirurgia sostenibile per i tumori

La chirurgia è indubbiamente il principale metodo per il controllo e la cura dei tumori solidi; infatti, circa il 70% dei pazienti in cura con tumori solidi vengono sottoposti a interventi chirurgici come parte della terapia. Peraltro, in assenza di metastasi la terapia chirurgica risulta risolutiva.

Parte5: Utilizzo appropriato delle tecniche e delle terapie radiologiche

Le terapie radiologiche sono una parte importante della terapia per il cancro, sia per le cure effettive che per quelle palliative. Tuttavia c’è la preoccupazione che le spese possano essere indirizzate prevalentemente verso altre metodologie terapeutiche senza allocare alla radioterapie sufficienti risorse.

Parte6: Sostenibilità delle cure – medicina e immagini nucleari

La possibilità di disporre di immagini sempre più precise consentirà da un lato diagnosi precoci e, quindi, prognosi più favorevoli e dall’altro la possibilità di individuare meglio le terapie personalizzate adatte ai singoli pazienti. Naturalmente il costo delle tecnologie insieme allo sviluppo della medicina personalizzata tende a diventare difficilmente ammortizzabile. Sarà quindi necessario per un uso efficiente delle nuove tecnologie seguire un percorso guidato dalla biologia in grado di legare fenotipi con genotipi e basato su ricerche multidisciplinari tra oncologi e specialisti delle immagini nucleari.

 Parte7: Analisi dei genomi in oncologia – punto di incontro tra scienza e risparmio

Tra le varie possibili applicazioni dei test genetici (screening della popolazione per i tumori, definizione della prognosi per i pazienti con tumore, medicina personalizzata) l’attenzione è puntata sugli aspetti economici della farmaco-genomica, che a oggi è una delle aree più importanti della ricerca.

Tuttavia, anche con le incertezze attuali la genetica rappresenta la pietra d’angolo su cui costruire la medicina personalizzata. Gli aspetti economici sono ancora poco chiari, perché i ricercatori sono focalizzati soprattutto nel dimostrare la validità e l’utilità della farmacogenomica. I medici dovrebbero tenere a freno gli entusiasmi eccessivi per queste terapie e cercare di rendere più spedita la ricerca in modo da accelerare lo sviluppo della medicina personalizzata in oncologia.

Part 8: Costi e sostenibilità dei nuovi farmaci antitumorali – il punto di vista dell’industria

Il costo per lo sviluppo di nuove medicine sta crescendo sempre più sia per i costi della ricerca sempre più specializzata sia perché il trend verso la medicina personalizzata limita il numero di pazienti per i quali la medicina è utilizzabile. E questo aumento della spesa si riflette sui prezzi dei medicinali che sempre più spesso sono motivo di contestazione.

In questo contesto è molto importante riuscire a valutare i costi della innovazione in campo farmaceutico e a misurare correttamente il valore di una terapia. Per quanto riguarda il costo della innovazione uno studio recente ha valutato in circa 1,3 miliardi di dollari il costo di sviluppo di una nuova medicina includendo costi per i trial, tentativi non a buon fine, interessi da pagare sugli investimenti, ma escludendo i profitti. I costi per le medicina contro il cancro sono certamente maggiori della media perché il tasso di fallimento è più elevato. Per quanto riguarda la valutazione si fa riferimento al costo per QALY (il costo per anno di vita di buona qualità guadagnato) ma sottolineando l’importanza di fare attenzione a effettuare una corretta valutazione statistica senza confondere valore medio e valore incrementale. Per altro è da evidenziare che molte persone sarebbero disposte a spendere ben di più del limite fissato in UK di 30.000 sterline per QALY; una ricerca ha valutato che il cittadino medio USA sarebbe disposto a spendere fino a 129.000 dollari per QALY e quindi nella realtà la valutazione basata sul costo per QALY potrebbe non essere adeguata. Infine si evidenzia che l’incidenza delle medicine per i tumori sulla spesa della salute è relativamente bassa nei paesi sviluppati e che garantire alle industrie farmaceutiche prezzi adeguati è garanzia per i pazienti di maggiore sicurezza nell’uso dei farmaci.

Parte9: Il punto di vista dei pazienti sui costi delle cure in Europa e in USA

Europa

In effetti parlare di Europa in assoluto è abbastanza difficile perché ci sono 27 diversi sistemi di assistenza pubblica con regole diverse e qualità di cura diverse. Secondo uno studi condotto da EUROCARE la sopravvivenza per i quattro tipi di tumori più diffusi è maggiore nei paesi del Nord e Centro Europa, medio nei paesi del SUD e peggiore in UK e Irlanda. Tra l’altro le regole dei vari paesi difficilmente consentono al paziente di una nazione di andarsi a curare dove vuole.

Anche se in generale la spesa per le cure dei tumori sono a carico dello Stato in tutti i paesi UE, ci sono differenze abbastanza significative sulla spesa pro capite e sull’incidenza sulla spesa delle cure per i tumori, per esempio la Germania spende circa il 7% della spesa assistenziale in cure per i tumori, mentre l’UK il 5 % e la Bulgaria solo il 4%.

Inoltre oltre ai costi diretti sono da valutare i costi indiretti in termini di perdita di produttività del malato (difficilmente il malato di cancro riesce ad avere un lavoro come prima della malattia) e della famiglia, che molte volte è chiamata asupplire per carenze assistenziali.Questi costi indiretto sono poi solo parzialmente rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale e con la solita variabilità dal 30% dei paesi nordici fino al 9 – 13% dei paesi meridionali come Malta, Grecia, Spagna e Italia.

Negli ultimi anni si è comunque raggiunto un importante risultato perché si sono costituite numerose associazioni di malati che hanno sempre più voce nelle decisioni sui trial e sulla difesa del malato e in prospettiva anche nello stabilire le priorità per l’allocazione del budget sanitario.

USA

Le cure per il cancro stanno rapidamente diventando non sostenibili se non per i benestanti o per chi gode di assicurazioni private particolarmente buone.

Con i costi a carico del singolo e con i limiti massimi di spesa annua che hanno quasi tutte le assicurazioni, è normale che oltre il 20% dei costi restino a carico del malato, anche se gli over 65 hanno garantita l’assistenza pubblica Medicare.

Conclusioni

Le associazioni per la difesa del malato hanno un importante ruolo per identificare e realizzare le strategieper limitare la spesa sanitaria senza ridurre la qualità delle cure anche perché, se pure con sistemi assistenziali molto diversi, sia in UE che in USA i malati e i loro familiari sostengono il maggior peso delle cure in termini economici, fisico e d emotivo.

Parte10: Commenti conclusivi

Siamo a un bivio per le cure sostenibili dei tumori e le nostre decisioni (o la mancanza di decisioni) si rifletteranno sulla qualità della vita di milioni di persone. Sarà perciò necessario affrontare il problema dell’aumento dei costi (soprattutto legato all’invecchiamento della popolazione) in maniera seria in modo da trovare soluzioni sostenibili economicamente e socialmente.

Un punto di attenzione particolare è costituito dalla medicina nucleare sia per terapia che immagini che sembra essere in grado di produrre diagnosi precoci – e quindi prognosi meno infauste –e terapie mirate con migliore probabilità di successo, non limitando l’uso della radioterapia alle cure palliative come avviene nel 60% dei casi.

Le associazioni dei malati, infine, sono un importante risultato degli ultimi anni e la base per le prossime decisioni nel campo.

Ancora è sempre più importante che i chirurgi e gli oncologi siano a contatto il più stretto possibile per individuare di volta in volta la migliore terapia per il malato.

Il ricorso alla cosiddetta medicina personalizzata promette poi risultati molto migliori anche se con costi verosimilmente più elevati perché sarà necessario sviluppare terapie ad hoc per piccoli gruppi di malati evitando l’uso di cure a largo spettro che comportano effetti collaterali pesanti in termini fisici, di qualità della vita e, quindi, anche economici.

Conclusioni

Come è possibile evitare che le cure per i tumori diventino rapidamente non sostenibili? L’idea condivisa da tutti i gruppi che hanno analizzato il problema è che politici, pazienti, medici devono affrontare il problema subito. E, sebbene questo report è focalizzato sulle cure anche la prevenzione è fondamentale e richiede da parte di tutti un drastico cambio di mentalità.

Mentre alcune delle barriere esistenti possono essere facilmente superate, altre sono di più difficile soluzione e evidenziano che il cancro è una malattia complessa in sistemi socioeconomici diversi e ugualmente complessi; non solo ma la definizione di valore di una cura cozza con la fiducia illimitata dei malati per le medicine.

In sintesi è necessario che gruppi di persone qualificate comincino ad analizzare i problemi indicando il percorso da seguire cercando di divulgare il più possibile i risultati ottenuti.