Considerazioni sulla sovradiagnosi del cancro alla tiroide

Traduzione dell'articolo :

 http://www.nytimes.com/2014/11/06/health/study-warns-against-overdiagnosis-of-thyroid-cancer.html

Scioccherà molti esperti di cancro, ma il cancro più comune in Corea del Sud non è quello ai polmoni o al seno né quello al colon o alla prostata. Oggi, è il cancro alla tiroide, la cui incidenza è aumentata di quindici volte nelle due decadi passate. “Uno tsunami di cancro alla tiroide”, dicono i ricercatori.

Analoghi trend crescenti per il cancro alla tiroide sono stati riscontrati negli Stati Uniti e in Europa, anche se non allo stesso livello. La frequenza di cancro alla tiroide negli Stati Uniti è più che raddoppiata dal 1994.

Gli esperti di cancro concordano nel ritenere che la ragione della situazione in Sud Corea e altrove non sia un reale incremento della malattia. Al contrario, è dovuta agli screening, che trovano piccoli e innocui tumori che sarebbe meglio lasciare indisturbati, ma che vengono trattati aggressivamente.

I sudcoreani hanno iniziato ad adoperare gli screening circa 15 anni fa quando il governo ha iniziato un programma nazionale centrato su determinate tipologie di cancro - al seno, alla cervice, al colon, allo stomaco e al fegato. I dottori e gli ospedali spesso includevano anche delle scansioni ad ultrasuoni per un costo aggiuntivo dai 30 ai 50 dollari.

Screening del cancro alla tiroide

Da quando la Corea del Sud nel 1999 ha diffusamente adottato questi screening, il cancro alla tiroide è diventato il cancro più diagnosticato nel paese. Ma se il riscontro tempestivo della patologia salvasse delle vite, il già basso numero di morti per cancro alla tiroide dovrebbe essere sceso, non essere rimasto costante.

Negli Stati Uniti e in Europa, dove non sono diffusi gli screening formali per il cancro alla tiroide, i controlli per altre patologie, come l’esame ad ultrasuoni per l' arteria carotidea del collo o la TC al petto, trovano piccoli carcinomi alla tiroide.

Anche se vengono trovati sempre più piccoli carcinomi alla tiroide, il numero di morti è rimasto uguale, e basso. Se il riscontro tempestivo salvasse delle vite, il numero di morti dovrebbe essere diminuito.

Questo andamento, più neoplasie trovate e trattati ma nessun cambiamento nel numero dei decessi, suggerisce ai ricercatori che  molte delle forme di cancro che sono state trovate e trattate non erano pericolose. È un fenomeno che i ricercatori chiamano “sovradiagnosi”, ovvero il trovare un cancro che non avrebbe bisogno di trattamento perchè cresce molto lentamente o non cresce affatto. Se lasciato stare, probabilmente non causerebbe problemi. L’sovradiagnosi è difficile da combattere. I patologi non  sono in grado di dire quali piccoli tumori siano pericolosi, e la maggior parte delle persone che sentono la parola cancro non vogliono rischiare. Vogliono che il cancro vada via.

Ma gli esperti di cancro sostengono che la situazione in Corea del Sud sia un messaggio al resto del mondo riguardo alle serie conseguenze che lo screening su larga scala delle persone sane può comportare.

“È un monito per noi negli Stati Uniti ad essere più attenti nel promuovere lo screening”, ha detto Dr Otis W. Brawley, il direttore sanitario dell’American Cancer Society. “Dobbiamo essere molto precisi proponendo lo screening nei casi dove abbiamo dati attendibili sulle vite che vengono salvate.”

Lo screening del cancro del colon vince l'approvazione incondizionata del dottor Brawley . Lo screening del cancro al seno salva delle vite, dice, e sostiene che bisogna farlo, ma afferma che potrebbe anche risultare in sovradiagnosi. Persino lo screening del cancro ai polmoni può essere suscettibile di sovradiagnosi, con più del 18 % dei pazienti curati anche se non ne avevano bisogno, ha detto il Dr Brawley.

Il netto incremento del cancro alla tiroide  in Corea del Sud é documentato su un saggio pubblicato sul New England Journal of Medicine. Gli autori riportano non solo che il numero delle diagnosi è aumentato non appena lo screening è aumentato, ma anche che le forme di cancro appena scoperte erano quasi tutte di dimensioni ridottissime. Questi piccoli carcinomi, chiamati cancro della tiroide papillare, sono dei più comuni e sono di quelli più tipicamente trovati con gli screening. Sono conosciuti come i meno aggressivi.

Questa epidemia non è stata causata da una tossina ambientale o da agenti infettivi, ha detto il dottor Gilbert Welch del Darthmouth, un autore del saggio. “Un’epidemia di malattie reali produrrebbe un drammatico incremento nel numero di morti dalla malattia”, dice. “Invece vediamo un’epidemia di diagnosi, un drammatico incremento di diagnosi e nessun cambiamento nel numero di morti”.

Gli esperti di cancro sottolineano che alcune forme di cancro alla tiroide sono mortali- di solito le più grandi. E, sottolineano, se una persona nota dei sintomi come un nodulo al collo o raucedine, non deve certo ignorarli.

“Ma c’è una differenza reale tra non ignorare qualcosa di ovvio e dire alla popolazione di cercare in tutti i modi di trovare qualcosa che non va”, dice il dottor Welch.

Il cancro alla tiroide tende ad essere particolarmente indolente. Dopo l’autopsia,  in un terzo delle persone si trovano piccoli cancri alla tiroide che non erano stati riscontrati in vita. Da vivi invece, una volta che è stato trovato il cancro, il trattamento è oneroso e richiede la rimozione della tiroide. I pazienti devono prendere ormoni per la tiroide per il resto della vita. Per alcuni, come dice Brawley, gli ormoni sostitutivi non sono del tutto efficaci, e finiscono per avere dei cronici bassi livelli di ormoni alla tiroide, sentendosi depressi e fiacchi di conseguenza.

Su una piccola percentuale di quelli che hanno subito un’operazione chirurgica alla tiroide, i chirurghi incidentalmente danneggiano le vicine corde vocali - è successo al 2% dei pazienti sudcoreani a cui è seguita la paralisi delle corde vocali. O danneggiano le ghiandole paratiroidi, piccole ghiandole gialle appena sotto la tiroide che controllano i livelli di calcio del corpo. Quando le paratiroidi vengono danneggiate, come è successo all’11% dei pazienti in Sud Corea, questi si ammalano di ipoparatiroidismo, una condizione difficile da trattare.

In Sud Corea alcuni dottori, tra i quali il dottor Hyeong Sik Ahn del Collegio di Medicina dell’Università di Seul, il primo autore del nuovo giornale, hanno chiesto  di vietare gli screening per il cancro alla tiroide. Ma la maggioranza delle  loro richieste sono state ignorate, come Dr Ahn spiega in una email. “La maggior parte dei dottori di tiroide, soprattutto i chirurghi, negano o minimizzano i danni”.

Gli esperti di tiroide negli Stati Uniti chiedono moderazione nel diagnosticare e trattare piccoli tumori. Pochi posti, come il  Memorial Sloan-Kettering Cancer Center a Manhattan, offrono ai pazienti con piccoli tumori l’opzione di semplicemente aspettare e avere controlli regolari per vedere se il tumore cresce. Ma pochi pazienti hanno aderito al programma.

“Una volta che la diagnosi di cancro è stata fatta è difficile dire “non fare niente” dice il Dr. Ashok R. Shaha, un chirurgo del Memorial Sloan-Kettering specializzato nel cancro alla tiroide,  preoccupato dallo zelo di diagnosticare e trattare i piccoli tumori. I dottori così come i pazienti potrebbero essere cauti, dice. “Negli Stati Uniti abbiamo paura che se non individuiamo un cancro il paziente possa fare causa”.

Il Dottor. R. Michael Tuttle, che gestisce il programma wait-and-see al Memorial-Sloan Kettering, dice che la maniera migliore di incoraggiare l’osservazione del cancro a basso rischio della tiroide invece del trattamento aggressivo è “fermare la diagnosi”. Questo vuol dire, dice, “diminuire gli screening e l’ago aspirato, usato per esaminare i gonfiori della tiroide notati per coincidenza.

E la lezione dalla Corea del Sud dovrebbe essere ascoltata, dice Dr. Barnett S. Kramer, direttore della divisione di prevenzione del cancro al National Cancer Institute.

“Il messaggio per molto tempo è stato che la diagnosi precoce è sempre positiva”, dice. Ma questo racconto dello screening andato male dovrebbe accentuare la consapevolezza di quali conseguenze comporti l' agire in base alla convinzione che tutti gli screening e tutte le diagnosi in fase iniziale siano un beneficio”